Terapia comportamentala

Psihoterapia cognitiv-comportamentala

Acest tip de psihoterapie este de fapt o combinatie a doua terapii: terapia cognitiva si terapia comportamentala. Desi bazate pe principii diferite, cele doua terapii se complementeaza foarte bine, astfel incat astazi arareori mai poate fi intalnit un terapeut care sa practice terapie cognitiva pura sau terapie comportamentala pura. Totusi, in continuare, din motive de claritate a expunerii, cele doua terapii vor fi prezentate separat. Nu uitati, la final, sa cititi o analiza a avantajelor si dezavantajelor terapiei cognitiv-comportamentale, asa cum le vad eu.

Terapia cognitiva. Folosita in mod traditional pentru tratamentul depresiei si al anxietatii, terapia cognitiva a devenit tot mai folosita si in alte probleme. Practic, acest tip de tratament psihologic este o combinatie de psihoterapie si educatie, folosindu-se adesea teme pentru acasa. In general, este o terapie de scurta durata, atunci cand se adreseaza unor simptome discrete cum ar fi depresie, anxietate, fobii, stari conversive (fosta isterie), obsesii si compulsii; dar poate fi si de durata ceva mai mare atunci cand este folosita cu pacienti cu dificultati caracteriale (tulburari de personalitate), in special cu cei din grupul borderline (cu instabilitate emotionala, automutilari, tentative de suicid etc). Foarte populara in ultimii ani in Statele Unite este terapia dialectica comportamentala a conceputa de Marsha Linehan, o combinatie de terapie cognitica si comportamentala special adaptata pentru lucrul cu pacientii borderline.

Terapia cognitiva lucreaza la un nivel constient si de aceea necesita o alianta terapeutica stransa intre terapeut si pacient, numita uneori relatie colaborativa. Transferul (important in psihoterapia psihanalitica si psihanaliza, vezi acolo pentru detalii) nu are nici o importanta in acest tip de terapie, iar terapeutul joaca un rol activ (pune intrebari, ofera sugestii, educa pacientul, da teme pentru acasa etc.), fiind in permanenta centrat pe niste obiective. Premiza acestui tip de terapie este aceea ca sentimentele, emotiile si comportamentele cuiva sunt influentate de modul de a gandi al acestuia, in momentul prezent. De aceea, terapia cognitiva este putin sau deloc interesata de trecutul clientului. Mai degraba, ceea ce intereseaza este modalitatea de a gandi in prezent, pentru ca daca cineva ar reusi sa isi schimbe modul de a gadi, va reusi sa isi schimbe si modul in care simte si se comporta. Si exact asta este ceea ce incearca terapia cognitiva sa realizeze, o schimbare a modului de a gandi, nu numai pe durata terapiei dar si dupa terminarea acesteia.

Sedintele initiale sunt folosite pentru colectarea de informatii despre istoria personala a clientului si stabilirea unui contract verbal privind durata terapiei. Apoi, pacientul trebuie invatat modelul cognitiv � i se explica, folosind numeroase exemple furnizate chiar de client, cum ii sunt influentate starile emotionale de modul de a gandi. Terapia este astfel condusa incat sa ii ofere pacientului structura si ajutorul necesar pentru a intelege acest model.

Terapia cognitiva se concentreaza asupra gandurilor automate si a schemelor. Gandurile automate sunt acelea care apar imediat ce apare un anumit stimul (de exemplu, suna telefonul si primul gand este �S-a intamplat ceva grav!�). Ele sunt specifice si concrete, considerate plauzibile si sunt specifice unei anumite persoane. Schemele sunt niste complexe sau unitati de ganduri si credinte pe baza carora un individ isi planifica si isi conduce viata. Gandurile automate sunt derivate din scheme si sunt mai usor de identificat intr-o perioada scurta de timp. De aceea, terapia cognitiva de scurta durata se concentreaza mai mult asupra gandurilor automate, iar cea de lunga durata asupra schemelor.

Identificarea gandurilor automate se face atat in timpul sedintelor de psihoterapie, cat si intre sedinte, prin intermediul unor jurnale pe care pacientul este sfatuit sa le tina. Odata identificate aceste ganduri automate, terapeutul si pacientul incep sa caute erorile din acestea. Erorile de gandire pot fi clasificate in trei erori majore si patru distorsiuni specifice. Erorile majore sunt: polarizarea, personalizarea su suprageneralizarea. Distorsiunile specifice sunt abstractizarea selectiva, diminuarea, inferenta arbitrara si catastrofizarea. Polarizarea se refera la tendinta de a vedea toate lucrurile ca fiind ori bune, ori rele. Personalizarea � tendinta de a vedea totul in jur ca avand legatura cu persoana noastra. Suprageneralizarea � tragerea unor concluzii exagerate. Abstractizarea selectiva � concentrarea pe un detaliu si ignorarea contextului. Diminuarea � incapacitatea de a accepta laudele celorlalti. Inferenta arbitrara � a sari direct la concluzii, fara a lua in calcul toate datele. Catastrofizarea � a te gandi la ce e mai rau, a exagera impactul negativ al unei situatii.

Odata identificate aceste erori de gandire, terapia cognitiva incearca sa le �darame� si practic sa impiedice clientul sa mai aiba ganduri automate. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul este cat se poate de activ, ofera analogii, da exemple din propria-i experienta, foloseste umorul. Uneori, terapeutul propune pacientului tot felul de experimente menite a testa validitatea gandurilor automate.

Ultima etapa a terapiei este aceea de a genera modalitati alternative de a gandi. De exemplu, daca un pacient face adesea eroarea de gandire numita personalizare, alternativa o reprezinta modalitatea de gandire numita decentrare, adica perceprea evenimentelor ca neavand nici o legatura cu persoana pacientului. La final, pacientul este invatat sa continue si dupa terminarea terapiei identificarea si corectarea gandurilor automate. Se face o evaluare finala si eventual se mai stabilesc una-doua sedinte de control la intervale mai mari de timp.

Terapia comportamentala. Acest tip de terapie pleaca de la premiza ca cele mai multe tulburari psihologice isi datoreaza existenta unei invatari gresite. Fie persoanele persoanele implicate nu au dobandit abilitatile si comportamentele necesare pentru a face fata problemelor vietii, fie au dobandit niste abilitati si comportamente inadecvate.

Terapia comportamentala se bazeaza pe mai multe principii ale psihologiei clasice:
1. Conditionarea clasica. Este procesul prin care un organism invata ca aparitia unui stimul (de exemplu, un clopotel) este urmata de aparitia altuia (de exemplu, mancarea). In consecinta, reactii care sunt indeobste asociate cu cel de-al doilea stimul (salivatie la vederea mancarii) devin asociate cu primul stimul (salivatie la auzirea unui clopotel � experimentele lui Pavlov). Comportamentalistii cred ca multe fobii sunt dobandite astfel. Fobia este o reactie de teama declasanta de un obiect inofensiv (stimulul conditionat), dar care a fost asociat in trecut cu ceva periculos (stimul neconditionat). Acel ceva periculos nu mai exista, dar a ramas obiectul asociat care declanseaza teama (fobia). Corectarea acestei temeri se face prin extinctie, adica prin expunerea repetata la obiectul sau situatia asociata (expunerea la stimulul conditionat). De exemplu, daca unui pacient ii este teama de apa, i se cere in mod repetat sa isi imagineze ca intra in apa si ca aluneca sub suprafata apei. Treptat, acest stimul isi pierde puterea de a evoca teama. Expunerea la stimulul conditionat se poate face treptat sau dintr-o data, ultima metoda numindu-se terapie prin implozie (un pacient caruia ii este frica de inaltimi, va fi dus de catre terapeut pe un bloc sau pe un pod suspendat unde, dupa ce initial ii va fi foarte frica, se va obisnui incet-incet cu inaltimea).

O varianta mai usor de suportat a expunerii treptate la stimulul conditionat este desensibilizarea sistematica. Mai intai pacientul invata diverse tehnici de relaxare. Apoi se face o lista a situatiilor care il sperie, de la cel mai putin la cel mai mult. De exemplu, teama de paianjeni. Cel mai putin sperie gandul la un paianjen. Apoi poza unui paianjen. Ceva mai mult sperie un paianjen vazut la televizor. Si mai mult sperie un paianjen viu inchis intr-un borcan. Cel mai mult sperie un paianjen viu tinut in palma. Terapeutul cere apoi clientului sa se gandeasca la un paianjen si in acelasi timp sa aplice tehnicile de relaxare invatate mai devreme. Dupa ce pacientul s-a relaxat, i se cere apoi sa priveasca poza unui paianjen si din nou sa se relaxeze. Si tot asa. In cele din urma, pacientul va reusi sa fie relaxat in timp ce tine un paianjen in palma � practic e vindecat de fobia sa de paianjeni.

O alta tehnica bazata pe conditionarea clasica este terapia aversiva in care are loc asocierea unor stimuli neplacuti cu stimulii placuti dar nocivi. De exemplu, unui barbat care doreste sa se lase de fumat i se cere ca de fiecare data cand doreste sa aprinda o tigara sa isi provoace mai intai o oarecare durere sau sa dea mai intai cu aspiratorul prin toata casa. Dupa un timp, dorinta de a fuma se va asocia cu durerea sau oboseala si, in consecinta, va scadea in timp.

2. Conditionarea operanta. Se refera la faptul ca, in general, comportamentul nostru este influentat de consecintele acestuia: daca un anumit comportament are niste consecinte placute sau benefice pentru noi, vom avea tendinta de a repeta acel comportament. Daca are consecinte negative, neplacute, frecventa comportamentului respectiv va scadea. Tehnicile comportamentale bazate pe operarea conditionata identifica mai intai comportamentele nedezirabile sau problematice ale unui individ, cauta apoi sa inteleaga care sunt consecintele pozitive care intretin aceste comportamente si, in final, incearca sa schimbe ceva astfel incat sa nu mai apara acele consecinte care intaresc comportamentul nedorit. De exemplu, o mama se plange ca nu se intelege deloc cu copilul ei de 4 ani. Ori de cate ori acesta doreste ceva, face un scandal teribil, striga, sparge, se agita foarte mult. Intrebata ce face in asemenea situatii, mama a spus ca incearca sa nu faca pe plac copilului dar ca, in cele din urma, aproape intotdeauna cedeaza nervos si ii face pe plac copilului. In acest caz, mama trebuie sa inteleaga ca acest comportament nedorit al copilului este consecinta faptului ca mama il �incurajeaza�, intrucat copilul a invatat ca de fiecare data cand face scandal, in cele din urma primeste ceea ce doreste (consecinta benefica ce incurajeaza comportamentul nedorit). Asftel de tehnici se pot folosi insa si in terapia cu adulti, prin intelegerea modului in care comportamentele nedorite sunt incurajate de consecinte favorabile, adesea inaparente.

O alta metoda bazata pe conditionarea operanta este recompensarea. Aceasta se foloseste mai ales in spitalele de psihiatrie cu pacientii gravi bolnavi, a caror comportament poate fi influentat daca li se ofera ceva ce ei isi doresc ori de cate ori se comporta asa cum trebuie.
Din punctul meu de vedere, avantajele si dezavantajele terapiei cognitiv-comportamentale sunt urmatoarele.
Terapie comportamentala
Metoda de tratament al tulburarilor mintale constand in deconditionarea si invatarea cu scopul de a inlocui un comportament neadaptat (o teama agitata declansata de o situatie inofensiva, de exemplu) printr-un comportament adaptat.
Indicatii – Acestea sunt nevrozele (fobie, isterie de conversie), tulburarile sexuale (ejaculare precoce, impotenta, vaginism, frigiditate), perversiunile si unele stari psihotice. terapiile comportamentale se mai dovedesc eficace in problemele conjugale si familiale.
TEHNICI DE TERAPIE COMPORTAMENTALA APLICATA LA COPILUL CU AUTISM

Terapia comportamentala ABA
– principii de terapie
– discrete trial (cerinta � comportament � consecinta), prompt, recompense
– ABC (antecedent � comportament � consecinta). Modificarea comportamentala.
Alcatuirea planului de interventie � alegerea programelor
Dezvoltarea abilitatilor cognitive.
Alcatuirea programelor de autoservire (masa, toaleta, imbracat, spalat etc).
Joc si socializare.
Dezvoltarea limbajului receptiv � intelegerea instructiunilor, recunoasterea obiectelor, actiunilor, persoanelor, emotiilor, mediului inconjurator.
Dezvoltarea limbajului expresiv: verbal, gestual, prin imagini.
PECS (Picture Exchange Communication System) � comunicarea cu ajutorul imaginilor
Fazele PECS:
1. etapa I. schimbul de imagini
2. etapa II. dezvoltarea spontaneitatii
3. etapa III. discriminarea imaginilor
4. etapa IV. structura propozitiilor
5. etapa V. raspunde la intrebarea �Ce doresti?�
6. etapa IV. dezvoltarea limbajului �Eu vreau��Eu vad��, �Am ceva�
Relatia PECS � ABA, PECS � limbaj verbal si comunicare
Gesturi in comunicare
Limbajul verbal: Imitarea verbala, promovarea limbajului, limbajul functional.
Partea teoretica a cursului va fi sustinuta de demonstratii practice, studii de caz, si imagini video. Obiectivul cursului este acela de a oferi tuturor participantilor suportul pentru a aplica tehnicile si metodele de interventie asupra copiilor cu autism.
�
Psihoterapia cognitiv – comportamentala
Acest tip de psihoterapie este de fapt o combinatie a doua terapii: terapia cognitiva si terapia comportamentala. Desi bazate pe principii diferite, cele doua terapii se complementeaza foarte bine, astfel incat astazi arareori mai poate fi intalnit un terapeut care sa practice terapie cognitiva pura sau terapie comportamentala pura.
Terapia comportamentala s-a dezvoltat ca o reac?ie la psihoterapia bazat? pe analiza fenomenelor inconstiente. Psihanaliza freudian? punea accent pe for?ele ascunse de natur? incon?tient? ale psihicului uman.
�
Baza teoretic? a psihoterapiei comportamentale are origine �n teoriile �nv???rii, care consider? c? personalitatea uman? se structureaz? �n func?ie de raportul de situa?ie cu care e confruntat?, cu rolurile ?i interac?iunile sociale sau de for?e psihice abisale.
�
Terapeu?ii comportamentali se ocup? de comportamentul observabil ?i de condi?iile de mediu care-l modeleaz?, psihoterapia fiind un proces de �nv??are. Conform acestei teorii, chiar ?i nevroza e considerat? un fenomen �nv??at.
�
Conceptele de baz? ale psihoterapiei comportamentale sunt cele de �nt?rire social? ?i control al comportamentului. Principiul �nt?ririi se refer? la utilizarea ?i manipularea stimulilor ambian?i astfel �nc�t anumite categorii de comportamente s? fie recompensate, rezult�nd cre?terea posibilit??ilor de manifestare. Psihoterapia devine un proces logic de control al comportamentului bazat pe cunoa?terea condi?iilor care permit modificarea acestuia. Condi?ionarea, ca principiul terapeutic, nu reprezint? o noutate, �ns? �nainte ca teoria �nv???rii s? capete amploare �n psihologia �nv???rii, a fost utilizat �n tratamentul logonevrozelor ?i a nevrozelor motorii.
�
Incepand cu anii 50 si pana in anii 70 teoria comportamentala isi fundamenteaza aplicatiile clinice. Ea genereaza abordarea comportamentala aplicata, numita ulterior de unii modificarea comportamentului, iar de altii terapie comportamentala. Curentul se dezvolta in mod diferit in Statele Unite si Anglia.
�
Aparitia terapiilor cognitive
�
La mijlocul anilor 60 se intensifica cercetarile cu privire la procesele meditationale, interne, legand stimulii externi si reactiile comportamentale direct observabile. Acesta este debutul psihologiei cognitive.
�
In aceeasi epoca, sub impulsul psihiatrului american A. Beck si al psihologului de aceeasi origine A Ellis, terapiile cognitive deschid domeniul terapiilor comportamentale in fata tratarii eficiente a depresiei si a a altor tulburari ale comportamentului in care factorii cognitivi joaca un rol central. Aceste terapii integreaza variabilele cognitive si emotionale in conceptualizarea si interventiile lor terapeutice.
�
Terapia cognitiva se concentreaza asupra gandurilor automate si a schemelor. Gandurile automate sunt acelea care apar imediat ce apare un anumit stimul (de exemplu, suna telefonul si primul gand este �S-a intamplat ceva grav!�). Ele sunt specifice si concrete, considerate plauzibile si sunt specifice unei anumite persoane.
�
Integrarea terapiilor cognitive si comportamentale
�
In cursul anilor ’80 terapiiloe comportamentale si cognitive fuzioneaza intr-o forma integrata de terapie. Aceste terapii cognitiv-comportamnetale impartasesc acelasi tip de abordare empirica si pragmatica a psihopatologiei si a psihoterapiei.
�
Psihoterapia cognitiv- comportamental? are la baz? o serie de principii:
• pune accent deosebit pe formularea conceptelor �n termeni opera?ionali;
• se utilizeaz? at�t ca psihoterapia individual?, c�t ?i ca tehnic? de grup;
• se recurge adesea la indicatori obiectivi pentru a valida eficien?a demersului terapeutic, rezolvarea de probleme reprezent�nd o latur? important? a tratamentului.
Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv- comportamentale
Identificarea g�ndurilor negative se realizeaz? prin strategiile:
Discutarea unei experien?e emo?ionale recente. Pacientului i se cere s?-?i
aminteasc? un episod recent ce a fost asociat cu anxietate puternic?. Evenimentul e descris �n detaliu ?i terapeutul intervine cu �ce g�nduri ?i-au venit �n minte atunci?�. Terapeutul trebuie s? ajute pacientul s? sesizeze leg?tura dintre senza?iile corporale ?i interpret?rile acordate de acesta.
Utilizarea tehnicii imaginii dirijate sau a jocului dramatic pentru a retr?i o experien??. C�nd �ntreb?rile directe nu reu?esc, determin? pacientul s? evoace g�nduri negative ce se declan?eaz? spontan. E util? s? se realizeze prin retr?irea evenimentului sau prin intermediul unui joc dramatic.
Utilizarea modific?rilor de dispozi?ie din cursul unei ?edin?e de psihoterapie.
Determinarea semnifica?iei unui eveniment. Uneori declan?area automat? a patternurilor de g�ndire negativ? nu se realizeaz?. �n astfel de situa?ii, terapeutul trebuie s? discearn? ?i s? extrag? semnifica?ia respectivului eveniment pentru pacient: Ce crezi c? �nseamn?/ nu e?ti foarte sigur c�nd te-ai speriat �n situa?ia X..?
Modificarea g�ndurilor negative ?i a comportamentelor aferente se realizeaz? prin urm?toarele modalit??i:
• Ra?ionalizarea � Terapeutul trebuie s? explice pacientului ra?iunilor tratamentului prin demonstrarea rela?iei dintre g�ndire- afect-comportament
• Furnizarea de informa?ii cu privire la mecanismele anxiet??ii. E necesar? descrierea �n detaliu a simptomelor legate de anxietate, evolu?ia lor probabil?, c�t ?i faptul c? tr?irea anxiogen? nu �nseamn? c? subiectul are o boal? psihic?. Trebuie explicat, c?, simptomele produse de anxietate nu sunt periculoase
• Distragerea e utilizat? ca strategie pentru c? exercit? control direct ?i imediat asupra simptomelor. Se poate realiza prin concentrarea aten?iei asupra con?inutului unei conversa?ii ?i nu asupra st?rii proprii. Ea se poate realiza ?i prin schimbarea locului pacientului �n �nc?pere fa?? de interlocutor, descrierea mobilierului din cabinet, etc.
• Programarea activit??ii. �n cadrul activit??ii, i se cere pacientului s? noteze or? de or? activit??ile ce le desf??oar? evalu�ndu-le dup? o scal? de la 0 la 100 sub aspectul unor st?ri afective ca anxietate, oboseal?, gradul de control asupra situa?iei. Pentru indivizii presa?i de timp, este necesar? planificarea riguroas? a activit??ii astfel �nc�t s? nu aib? tenta?ia de a face mai multe lucruri, ceea ce le spore?te tensiunea ?i supra�ncordarea. Mul?i subiec?i anxio?i renun?? la activit??ile de loisir pentru c? tr?iesc ideea c? nu ?i-au �ndeplinit �ndatoririle.
• Verificarea veridicit??ii g�ndurilor negative. Terapeutul utilizeaz? o serie de �ntreb?ri pentru a ajuta pacientul s? analizeze g�ndurile negative ?i s? le substituie cu g�nduri realiste. �n cadrul ?edin?ei, terapeutul ?i pacientul colaboreaz? pentru a g?si valori reale de �nlocuire a g�ndurilor negative, iar �ntre ?edin?e pacientul pune �n practic? ceea ce a �nv??at ajutat de terapeut. Acest lucru se realizeaz? mai u?or dac? pacientul �?i noteaz? zilnic g�ndurile negative.
�
Terapia cognitiv-comportamentala se centreaza pe problemele prezente, fara a respinge trecutul insa. In conceptia ei, problemele psihice apar in mare masura datorita unor distorsiuni ale realitatii si a unor modalitati ilogice de gandire. Acestea, la randul lor, au la baza presupuneri si premise eronate, invatate si ele pe parcursul dezvoltarii pacientului.
�
�